一般建议

• 使用经验证的患者报告结局测量工具（PROMs）记录症状和治疗副作用，工具应简单易用，便于临床应用
• 考虑晚期乳腺癌患者的生存问题，根据患者疾病状态、治疗不良反应、生活质量、优先事项和生活计划调整治疗策略
• 有工作意愿或经济需求的患者应能灵活安排工作，以适应持续治疗和医院就诊
• 病情稳定的患者可选择进行乳房重建
• 长期病情稳定的患者可选择进行乳房筛查成像；怀疑局部进展时应进行乳房成像
• 若转移灶易获取，应进行活检以确认诊断，尤其是首次诊断转移时
• 临床可行时，至少在转移灶部位重新评估生物标志物（尤其是 HR 和 HER - 2）
• 若转移灶与原发肿瘤的肿瘤生物学结果不同，当至少一次活检显示受体阳性时，可考虑使用靶向治疗
• 对于初诊 IV 期乳腺癌患者，除仅骨转移患者外，切除原发肿瘤一般不延长生存，但可根据患者偏好考虑
• 对于寡转移或对全身治疗高度敏感的低体积转移患者，可考虑多模式局部治疗以实现完全缓解和长期生存
• 呼吁开展解决重要临床问题的临床试验，新药获批后也应继续进行
• 晚期乳腺癌患者应获得最佳癌症治疗和支持性护理，包括开放沟通、患者教育、鼓励患者参与决策、提高患者生活质量能力和考虑患者偏好等
• 建议使用客观量表评估新治疗的临床获益程度，以帮助资源有限国家进行资金优先分配
• 解决连接问题后，可考虑使用远程肿瘤学帮助偏远地区患者管理

治疗一般准则

• 治疗选择应考虑 HR 和 HER - 2 状态、既往治疗和毒性、无病间隔、肿瘤负荷、生物年龄、体能状态、合并症、绝经状态、疾病/症状控制需求、社会经济和心理因素、可用治疗及患者偏好

ER +/HER - 2 阴性晚期乳腺癌

• 化疗后内分泌维持治疗是合理选择
• 不建议化疗与内分泌治疗同时进行，除非在临床试验中

化疗和生物治疗

• 联合化疗和序贯单药化疗均合理，推荐序贯单药化疗为转移性乳腺癌（MBC）首选；联合化疗适用于临床进展迅速、有危及生命的内脏转移或需要快速控制症状/疾病的患者
• 无医学禁忌或患者顾虑时，未接受过蒽环类或紫杉类（新）辅助治疗且适合化疗的 HER - 2 阴性 MBC 患者，一线化疗首选蒽环类或紫杉类单药；也可选择卡培他滨和长春瑞滨
• 对紫杉类未暴露且对蒽环类耐药、或蒽环类累积剂量达到最大或出现毒性（如心脏毒性）的 MBC 患者，进一步化疗首选紫杉类单药；也可选择卡培他滨和长春瑞滨
• 接受过蒽环类和紫杉类辅助和/或转移治疗且不需要联合化疗的患者，首选单药卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林；还可选择吉西他滨、铂类、紫杉类和脂质体蒽环类，决策应个体化
• 辅助治疗中使用过紫杉类，若有至少 1 年无病生存，可作为一线治疗再次使用
• 每个治疗方案的持续时间和方案数量应个体化，一般每个方案（除蒽环类）应持续至疾病进展或出现不可接受的毒性，不可接受的毒性应与患者共同定义

其他药物

• 贝伐珠单抗联合化疗用于 MBC 一线或二线治疗，仅在无进展生存期（PFS）有中度获益，总生存期（OS）无获益，因其疗效预测因素不明，仅在特定情况下考虑使用，不推荐一线/二线后使用

特定人群治疗

男性转移性乳腺癌

• ER + 的男性 MBC 患者首选内分泌治疗，除非有内分泌抵抗或疾病快速进展需要快速反应
• ER + 的男性 MBC 患者首选他莫昔芬
• 需要接受芳香化酶抑制剂（AI）的男性患者，首选联合促黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂或睾丸切除术；也可考虑 AI 单药治疗，但需密切监测反应，该人群需开展临床试验

特定转移部位治疗

骨转移

• 有骨转移相关持续局部疼痛的患者需进行放射学评估，以确定是否有即将发生或实际的病理性骨折；长骨骨折可能或已发生时，需进行骨科评估，首选手术固定，通常随后进行放疗；无明确骨折风险时，放疗是首选治疗
• 提示脊髓压迫可能的神经症状和体征需紧急检查，需对可能受累区域及相邻脊柱区域进行全面放射学评估，首选磁共振成像（MRI）；可能需要紧急手术减压意见（神经外科或骨科）；若无法减压/固定，紧急放疗是首选治疗，椎体成形术也是一种选择
• MBC骨转移患者应常规使用骨修饰剂联合其他全身治疗
• 常规补充钙和维生素 D3
• 地诺单抗与唑来膦酸相比，疗效稍好、耐受性更好，皮下给药但成本高
• 静脉用双膦酸盐初始每月使用，之后可改为每 3 个月使用唑来膦酸

脑转移

• 有单个或少数可切除脑转移灶的患者，应进行手术或放射外科治疗；部分不可切除脑转移灶也可选择放射外科治疗
• 手术/放射外科治疗后可考虑全脑放疗，但需与患者详细讨论，权衡颅内疾病控制时间延长与神经认知效应风险
• HER2 + 的 MBC 脑转移患者可存活数年，应考虑长期毒性，有条件时优先选择毒性较小的局部治疗（如立体定向放疗）而非全脑放疗
• 有脑转移且颅外疾病稳定患者，不改变全身治疗
• 脑转移是唯一复发部位患者，可重启抗HER - 2治疗，考虑高质量手术

肝转移

• 迫切需要针对乳腺癌肝转移局部治疗的前瞻性随机临床试验，因现有证据仅来自高度选择的患者系列；由于缺乏随机数据支持局部治疗对生存的影响，讨论潜在局部治疗技术时应告知患者；局部治疗仅适用于体能状态良好、肝脏受累有限、无肝外病灶且全身治疗有效控制疾病的特定患者；目前尚无数据选择最佳治疗技术

恶性胸腔积液

• 恶性胸腔积液需要全身治疗，可联合或不联合局部处理；若可能改变临床管理，应进行胸腔穿刺诊断；有症状、临床显著的胸腔积液患者建议引流；使用胸腔内导管或胸腔内注射滑石粉或药物（如博来霉素、生物反应调节剂）可能有帮助；需要开展评估最佳技术的临床试验

胸壁和区域（淋巴结）复发

• 胸壁或区域（淋巴结）复发患者因远处转移风险高，应进行全面重新分期，包括胸部、腹部和骨骼评估
• 可行且并发症风险有限时，胸壁和区域复发应手术切除
• 未接受过放疗的患者应进行局部区域放疗
• 曾接受过放疗的患者，特定情况下可考虑胸壁部分或全部再放疗
• 除局部治疗（手术和/或放疗）外，无远处转移时，应考虑全身治疗（化疗、内分泌治疗和/或抗 HER - 2 治疗）；首次局部或区域复发后化疗主要改善 ER 阴性疾病的长期预后；内分泌治疗改善 ER 阳性疾病的长期预后；全身治疗选择取决于肿瘤生物学、既往治疗、无病间隔时间和患者相关因素（合并症和偏好）
• 无法进行根治性局部治疗的患者，姑息性全身治疗选择应根据转移性乳腺癌的原则确定，仍可考虑姑息性局部治疗

支持和姑息治疗

• 支持治疗应是治疗计划的一部分，以确保安全和可耐受的治疗
• 应优先早期引入专业姑息治疗，包括有效控制疼痛和其他症状
• 所有需要止痛的患者都应获得有效的止痛治疗（包括廉价的吗啡）
• 理想情况下，应在转移性疾病早期开始讨论患者临终偏好；当积极治疗无法控制广泛且危及生命的疾病，且剩余治疗方案的毒性超过获益时，医护团队应与患者（及家属/朋友，若患者同意）讨论临终关怀

癌症相关疲劳管理

• 评估：使用适当的患者报告结局（PRO）措施评估
• 干预：非药物（如运动）和必要时的药物干预

CDK 抑制剂诱导的中性粒细胞减少管理

• 治疗延迟至中性粒细胞至少恢复到 1000/μl，可考虑减量

非感染性肺炎（NIP）管理

• 患者教育，确保早期报告呼吸道症状
• 2 级有症状 NIP：中断治疗和减量，使用全身类固醇
• 3 级或更高级别毒性：停药

黏膜炎/口腔炎管理

• 轻度：使用温和牙膏和保持口腔卫生
• 2 级或更高级别：延迟治疗至毒性缓解，考虑降低靶向药物剂量，可加用类固醇牙科糊剂治疗溃疡
• 预防：可使用类固醇漱口水

呼吸困难管理

• 排除可治疗病因
• 患者支持
• 非缺氧患者吸氧无用
• 阿片类药物是缓解呼吸困难的首选药物
• 苯二氮䓬类用于焦虑患者
• 类固醇对特定原因引起的呼吸困难有效

恶心和呕吐管理

• 遵循 ESMO/MASCC 指南，需研究抗癌药物慢性使用相关的恶心和呕吐

mTOR 抑制内分泌毒性管理

• 评估基线糖尿病或高血糖
• 定期监测血糖和血脂
• 1 级和 2 级高血糖：按国际糖尿病治疗建议治疗
• 2 级和 3 级高胆固醇血症：使用他汀类药物
• 甘油三酯 >500mg/dl：使用贝特类药物（注意药物相互作用）
• 2 级和 3 级：中断治疗和减量
• 4 级毒性：停药

局部晚期乳腺癌（LABC）建议

治疗前评估

• 开始治疗前，进行核心活检以获取组织学和生物标志物（ER、PR、HER - 2、增殖/分级）表达，指导治疗决策
• LABC 患者有转移风险，开始全身治疗前，建议进行全面分期检查，包括完整病史、体格检查、实验室检查和胸部、腹部（首选 CT）及骨骼成像；若有条件，可使用 PET - CT 替代 CT 和骨扫描

治疗方案

• 初始治疗应选择全身治疗，而非手术或放疗
• 全身治疗和可能的放疗后 LABC 仍无法手术时，除非手术能改善总体生活质量，否则不应进行“姑息性”乳房切除术
• 大多数情况下，强烈建议采用多学科综合治疗（全身治疗、手术和放疗）
• 三阴性 LABC 初始治疗推荐蒽环类和紫杉类化疗
• HER - 2 + 的 LABC 推荐同时使用紫杉类和抗 HER - 2 治疗，以提高病理完全缓解（pCR）率
• HER - 2 + 的 LABC 治疗方案应包含蒽环类化疗，蒽环类应与抗 HER - 2 治疗序贯给药
• HR + 的 LABC 可选择蒽环类和紫杉类化疗方案或内分泌治疗，初始治疗选择取决于肿瘤（分级、生物标志物表达）和患者（绝经状态、体能状态、合并症、偏好）因素
• 有效的新辅助全身治疗（有或无放疗）后，许多患者可进行手术，大多数情况下为乳房切除术和腋窝淋巴结清扫，部分反应良好的患者可进行保乳手术

炎性 LABC

• 炎性 LABC 总体治疗建议与非炎性 LABC 相似，首选全身治疗
• 几乎所有情况下都建议进行乳房切除术和腋窝淋巴结清扫，即使对初始全身治疗反应良好
• 一般不建议炎性 LABC 患者立即进行乳房重建
• 即使全身治疗达到 pCR，也需要进行局部区域放疗（胸壁和淋巴结）

重要定义

内脏危象

• 定义为通过症状体征、实验室检查评估的严重器官功能障碍和疾病快速进展，不仅仅是存在内脏转移，意味着重要内脏受损，需要更有效的治疗

原发性内分泌抵抗

• 定义为辅助内分泌治疗前 2 年内复发，或转移性乳腺癌一线内分泌治疗 6 个月内疾病进展

继发性（获得性）内分泌抵抗

• 定义为辅助内分泌治疗 2 年后复发，或完成辅助内分泌治疗 12 个月内复发，或转移性乳腺癌内分泌治疗开始 6 个月后疾病进展

寡转移疾病

• 定义为低体积转移疾病，转移灶数量和大小有限（最多 5 个，不一定在同一器官），有可能通过局部治疗达到完全缓解

多重慢性病患者

• 定义为有其他合并症（如心血管疾病、肝肾功受损、自身免疫性疾病）的患者，难以制定具体治疗建议

一般声明

• 晚期乳腺癌管理复杂，多学科团队（包括但不限于医学、放射、外科肿瘤学家、影像专家、病理学家、妇科医生、心理肿瘤学家、社会工作者、护士和姑息治疗专家）的参与至关重要
• 从诊断晚期乳腺癌开始，应为患者提供适当的心理社会支持、支持性护理和症状干预，方法应个性化
• 确认转移性乳腺癌后，应讨论潜在治疗目标，告知患者疾病不可治愈但可治疗，部分患者可长期生存，沟通应使用易懂语言，尊重隐私和文化差异，尽可能提供书面信息
• 邀请患者（及其家属、护理人员或支持网络，若患者同意）参与决策过程，鼓励患者由能支持并参与治疗决策的人陪同
• 晚期乳腺癌管理中成熟的治疗标准较少，有合适临床试验且患者愿意参与时，应优先将患者纳入设计良好、前瞻性、独立的试验
• 医学界意识到晚期乳腺癌治疗成本问题，决策应平衡，患者福祉、寿命和偏好应指导决策
• 专业肿瘤护士（如有可能，专业乳腺护士）应是管理晚期乳腺癌患者多学科团队的一部分，某些国家可由医师助理或其他专业医护人员担任此角色
• 应为所有晚期乳腺癌患者提供全面、文化敏感、最新且易懂的疾病和治疗信息
• 患者年龄不应是决定治疗强度的唯一因素，不应因年龄而过度或不足治疗

评估指南

• 转移性乳腺癌的最低分期检查包括病史、体格检查、血液学和生化检查以及胸部、腹部和骨骼成像
• 无症状患者一般不常规进行脑部成像，适用于所有转移性乳腺癌患者，包括 HER - 2 + 和/或三阴性乳腺癌患者
• 肿瘤标志物在诊断或辅助治疗后随访中的临床价值未明确，但升高时可辅助评估治疗反应，尤其是不可测量的转移性疾病患者；不能仅根据肿瘤标志物变化改变治疗
• 治疗反应评估一般内分泌治疗每 2 - 4 个月进行一次，化疗每 2 - 4 个周期进行一次，根据疾病动态、转移部位和程度以及治疗类型而定；许多患者对靶病灶成像可能就足够；某些惰性疾病患者可减少监测频率；怀疑疾病进展或出现新症状时，应及时进行额外检查；始终应进行全面的病史和体格检查

活检与生物标志物评估

• 转移灶活检必要性情况
  • 单病灶、有两种以上恶性肿瘤病史、怀疑良性组织学或无法区分进展与治疗后坏死
  • 生物标志物改变影响治疗选择，原发肿瘤生物标志物阴性时
• 无明确益处的活检情况
  • 病灶性质明确且原发肿瘤所有受体阳性，新技术临床应用未经验证
• 活检技术问题
  • 骨活检需与病理学家讨论脱钙问题，推荐用EDTA脱钙
• 活检的其他意义
  • 为研究收集材料
• 活检对治疗报销的影响
  • 阴性生物标志物结果可能限制特定亚型治疗报销资格

原发肿瘤切除

• 新诊断转移性疾病患者切除原发肿瘤的研究
  • 两项小研究，土耳其研究特定亚组有潜在获益，印度试验手术组远处无进展生存期降低
• 推荐
  • 个案讨论，等待大样本前瞻性研究结果

HER - 2阳性ABC治疗

一线治疗

• 除禁忌证外，所有HER - 2 + ABC患者应早期使用抗HER - 2治疗
• ER + /HER - 2 + MBC患者，选择内分泌治疗（ET）而非化疗（CT）时，ET应联合抗HER - 2治疗
• 既往未用抗HER - 2治疗患者，标准一线治疗是CT + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗
• 既往（新）辅助用抗HER - 2治疗患者，CT + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗是一线重要选择

维持治疗

• ER + /HER - 2 + MBC患者，一线CT + 抗HER - 2治疗获益后，可考虑ET + 抗HER - 2维持治疗

进展后治疗

• 抗HER - 2联合细胞毒性或内分泌药物治疗进展患者，应继续抗HER - 2治疗
• 曲妥珠单抗为基础治疗进展后，T - DM1优于其他HER - 2治疗，曲妥珠单抗 + 拉帕替尼是部分患者合理选择

特殊情况

• 有脑转移且颅外疾病稳定患者，不改变全身治疗
• 脑转移是唯一复发部位患者，可重启抗HER - 2治疗，考虑高质量手术

化疗选择

• 未用帕妥珠单抗时，一线HER - 2 MBC可选择曲妥珠单抗联合长春瑞滨或紫杉类
• 后续治疗，曲妥珠单抗可联合多种CT药物
• 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗双重阻断可联合多西他赛、紫杉醇等

ER阳性/HER - 2阴性（管腔型）ABC治疗

一线治疗

• 激素受体阳性疾病首选ET，除非有内脏危象或内分泌抵抗
• 绝经后患者一线ET选择取决于辅助ET类型、持续时间及结束后时间
• 非甾体芳香化酶抑制剂（AI）和氟维司群联合治疗部分未接受辅助ET患者可能有益
• AI联合依维莫司是部分绝经后疾病进展患者有效选择
• CDK4/6抑制剂帕博西尼联合AI是绝经后患者（部分情况除外）一线优选治疗之一
• CDK4/6抑制剂帕博西尼联合氟维司群是一线后治疗选择

后续治疗

• 一线ET后内分泌药物最佳顺序不确定
• 绝经前女性选择ET时，卵巢抑制/切除联合其他内分泌治疗是首选

三阴性ABC治疗

• 非BRCA相关三阴性ABC，CT推荐同HER - 2阴性疾病
• （新）辅助用蒽环类（伴或不伴紫杉类）治疗的三阴性ABC患者，卡铂是重要治疗选择

其他推荐

化疗

• 节拍化疗是不需要快速肿瘤反应患者的合理选择
• 符合条件时，MBC可重新使用蒽环类
• 蒽环类和紫杉类预处理患者首选药物：卡培他滨、长春瑞滨、艾立布林
• 药物再挑战：蒽环类（无病生存期至少 1 年且未达累积剂量时可再挑战）、紫杉类（无病生存期至少 1 年时可再挑战）
• 节拍化疗：低剂量、短间隔给药；最佳方案为口服环磷酰胺和口服甲氨蝶呤，其他药物如长春瑞滨和卡培他滨正在研究中

BRCA相关ABC

• 既往用蒽环类（伴或不伴紫杉类）治疗的BRCA相关三阴性或内分泌抵抗MBC患者，铂类方案是首选
• TN或管腔型MBC患者应讨论遗传咨询和BRCA检测

生物标志物

• 多基因检测在临床试验中未证明有益，仅作研究考虑
• 多基因检测技术未被证明对 ABC 患者治疗选择有益，不建议临床使用

结论

• ESMO 临床获益程度量表（MCBS）已发布并应用于 EMA 批准的新抗癌治疗
• ABC 全球联盟成立，作为各方合作平台
• 基于《ABC 十年全球现状报告》制定全球行动呼吁